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Formulaire d’adhésion

Informations personnelles

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Informations professionelles

Employeur

Titre d'emploi

Lieu de travail

Je travaille en entretien ménager

Demande d’adhésion à l’assurance

Date de naissance

Numéro d'assurance sociale (optionnel)

Protection IndividuelleFamiliale

Conjoint-e

Nom du/de la conjoint-e

Date de naissance du de/la conjoint-e

Enfants

Nom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

J’autorise l’Union des employés et employées de service, SECTION LOCALE 800 à communiquer par courriel avec moi.

OUI NON

Adhésion

J’adhère librement à l’Union des employés et employées de service, SECTION LOCALE 800 et autorise mon employeur à prélever sur mon salaire la cotisation syndicale comme exigé par la loi.

Signature

Date de signature

Paiement et confirmation

Je paie déjà mes cotisations syndicales à l’UES 800 par prélèvement de mon employeur sur ma paie.

Je m'engage à payer personnellement et librement la cotisation syndicale de 2$.

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